新冠科普连载4-像医生一样思考
2020-03-05 来自: 东君医药研究院
3.2.3如何拿出最佳治疗方案
要知道这次疫情，驰援武汉的医疗队，包括了国家队的全体高级专家，他们多数并不熟悉当地情况，却都有着丰富的实战经验和顶尖的学术水平。有经验的专家在面对同一个病时，给出的治疗建议也可能截然不同，所以单独一个医生的经验并不一定可靠。在医学体系内部有什么办法可以综合多个专家的意见，让病人直接拿到最佳治疗方案呢？那就是—循证医学。
方法就是“证据+经验+患者意愿”，其中最重要的就是证据。
权威医学杂志《柳叶刀》刊登：循证医学是医学实践中的人类基因组计划。
《纽约时报》：循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一。
《华盛顿邮报》：“循证医学将彻底改变21世纪的医学实践模式。”
循证医学把证据分成五级，第一级最可信，依次下降，五级最低。
无论是不是专家，无论工作多少年，医生的个人经验都属于最低的第五级证据。只有在缺乏其他证据的情况下，才选择用医生的个人经验治病。
第四级证据是治疗前后的对比研究；
第三级证据是对照研究（治疗方法、药物和安慰剂对照）；
第二级证据随机研究对照数据；
第一级证据全世界随机对照综合数据（Meat分析也叫荟萃分析）最高级别证据。
循证医学最大的优势就在于综合评价当前能够获得的最可靠证据，避免医生个人经验带来的偏差，得到的结论也可以进行标准化推广。它是目前医生制定治疗方案所遵循的依据。
新知9：了解循证医学的方法，可以有效避免信谣传谣。
我们可以看到，自国家队驰援以来，国家队和部队军医，几乎没有发布治疗特效药信息，也没有推荐药物，病死率却真实的下降了。但其他的医疗机构和研究机构不断上报特效药，不断推荐诸如“双黄连”和“老中医”药方。高下立现，国家队和部队军医严格按照循证医学的原则和方法。而推荐双黄连的，就是无知无畏了。
从现代医学的循证医学角度看，我们就知道满世界飞舞的谣言从何而来了。那些未经过证实，没有经过严格临床检验的说法，连最低级的五级证据都达不到。如果是非专业人士的未经思考的说辞，那就更加不可信了，是谣言。
3.2.4有了抗体就能将病毒清除？没那么简单
人体只要有了抗体就能够将病毒清除，这也许是绝大多数人的想法，我们没有想到科学研究的难度，也缺乏对抗体的了解。
认知提升19：抗体不是对抗病毒的万能钥匙，不是所有的抗体都可以抗病毒
科学家为什么那么谨慎，对于抗体的研究和血浆疗法的使用，没有大家伙想象的那么快。原因在于抗体除了能够对抗病毒，它还有加重疾病的可能，不可忽视。
现有的认知告诉我们，抗体是机体对抗病毒感染最重要的武器之一，它一旦产生，不但量大而且持久，从而高度有效地阻断病毒进入细胞内，而病毒不能进入细胞，就不能繁殖、扩增，细胞外的病毒就会逐渐自身分解，抗体神奇之处也就在于此。
传统的疫苗是将灭活的病毒颗粒直接注射体内，引发机体产生针对病毒的抗体，产生预防接种的效果，当前新冠病毒的疫苗研发，也是遵循这一基本原理。但一个事实是，许多新冠肺炎重症患者体内先前抗体已产生，为什么这些抗体不能控制住病毒？这是由于抗体的复杂性所导致。
简单说，新冠病毒有一些蛋白质并不在病毒中，它们不参与病毒结构的组成，而藏在被感染的细胞中，因此我们提取病毒结构制作疫苗时，它们都没有包含在内。人体自身对这些蛋白质产生多种抗体，多数都不具有抗感染的能力。只有针对病毒表面蛋白质的抗体才有作用。
新型冠状病毒对肺部细胞的损伤，一般不会直接导致病人的死亡，导致病人死亡的主要原因是非特异性的免疫细胞过度激活，释放出大量促炎因子，引发炎症风暴的细胞因子究竟是由什么样的免疫细胞所释放？巨噬细胞是罪魁祸首。巨噬细胞是机体重要的一线防御细胞，数量众多。病毒感染巨噬细胞，能够迅速激活巨噬细胞，诱导巨噬细胞释放促炎因子，但当病毒在巨噬细胞内大量繁殖时，巨噬细胞的激活就格外强烈，能够释放超量的促炎因子，引发细胞炎症风暴。
3.3像医生一样思考、纠正无知的四大法则
突如其来的传染病，对我们的考验就是，没有足够的时间，同时也没有完备的信息，在这种无知状态下，还要求我们必须做出决策，拿出方案。现代医学有一套应对方法，这就是四大法则。了解它我们会对这次新冠肺炎爆发的治疗有更清晰的认同。
第一法则：生命第一。
在面对复杂性疾病面前，医生永远都不可能得到全部的信息后再开始诊断和治疗，只有在大量临床经验的基础上运用科学的思维逻辑才能快速决策。
第一原则就是首先要把命保住，才能提供无限可能。所以对于重症和危重症患者来说，医生最开始只关注三个指标：心率、呼吸和血压。心率不稳，就用药物把心率维持在一个恒定水平上，控制住致命的心律失常；血压过低，就用升压药把血压升起来，保证身体每个器官都有血流；呼吸障碍，就立刻进行气管插管，用呼吸机帮助病人通气，给病人提供人体必须的氧气；这一切都是保命，核心是先把紧急事件转化为常规事件，从而争取更多的时间，等待病人的自我修复能力恢复，等待对病原的深入研究结果，再做相应的判断和处理。
我们也可以看到，自1月26日开始，全国各地的逆行者，纷纷驰援武汉，一线的治疗人员不仅仅需要呼吸科、传染科医生，又必须有大量的ICU医生、检验医生和护理人员，就是遵循第一法则的配置。
第二原则：简约原则。
简约原则就是找到病原，找到造成所有症状的最关键因素，尽量避免面面俱到。医生们在知道病原体是新型冠状病毒后，早期的用药都是抗感染药物，干扰素，控制感染进度，争取更多时间。
第三原则：概率原则（马蹄声原则）。
医学院老师常常说的一句话就是：如果你听到马蹄声，先想马，不要猜测斑马。因为马常见，而斑马不常见。核心意思说的就是概率问题。医生决策的时候，要优先考虑大概率事件，常见病和多发病，逐一落实再到罕见病。
这个原则在新冠肺炎的传染源筛选当中，起了决定性作用。大多数普通感冒和流感病人，在此时，可以得到早期的确认和分离。让医生在面对未知病毒感染的时候，能够有思考依据，为人群区分充分隔离有了指导。
使用以上三个原则，就能够完全避免医学的不确定性吗？显然还不能。它们只能降低发生错误的概率，即使在医学高度发达的西方国家，急诊误诊率仍然高达10～20%，漏诊率高达25%。难道这么严谨的思维模式还无法面对巨大的不确定性和时间紧迫性吗？从长期的医疗活动中发现，还有主观经验带来的偏差，于是有的第四法则。
第四法则：高尔夫法则。
这一条就是专门防止主观偏差制定的。高尔夫球手为了让球最终进洞，要不断调整自己的站位和角度，医生也一样，在制定方案时，也需要有一个不断校正的过程。入院诊断会在住院以后，经过进一步检查、会诊，再治疗，根据后续填充进来的信息做最后的修正。我们经常可以发现，入院诊断和出院诊断，大多数时候是不完全一样的。
在修正过程中，医生会用到很多方法，比如运用循证医学的方法寻找最可靠证据，比如组织多学科会诊来避免个人经验带来的偏差，比如邀请某领域专家，比如求助于国际领先机构的病例参考等。
我们所做的与研究机构同步数据，国际专家积极参与，国家队循证医学的严格执行，最终在降低病死率上，显示出了巨大成就。
3.4诊疗指南、预防指南
《诊疗指南》的作用：让不同级别的医院、不同水平的医生，有一个共同参考的文件，规范医生的治疗行为。目的就是无差别治疗。减少医生水平差异带来的治疗结果差异；指南制定出的一整套标准化流程和方案，对治病的每一个环节提出建议，如何检查、如何治疗、如何手术，如何用药，剂量多少，联合药物是什么等都包括在内。
比如即使是简单的阑尾炎手术，都至少包括四个指南。
麻醉需要《麻醉学临床操作指南》
手术方案需要《急性阑尾炎诊治指南》
术后恢复需要《抗菌药物在围手术的预防应用指南》
感染控制需要《抗菌药物临床应用指南》
何况我们面对的是人类未知的新冠肺炎，所以医生认知不断提升的同时，不断迭代诊疗指南，让全国治疗机构同步提升，有了规范统一的大前提。保证治疗效果，降低风险。
新知10：诊疗指南是医生的规范化流程，视为基础；预防指南是指导民众的日常预防行为，远离疾病的前提。
我们从国家卫健委不断升级7个版本后，正式出版的《新型冠状病毒感染的肺炎公众防护指南》中，可以看到，新冠肺炎的主要症状和防治要点。它是日常预防的最基础文件和指导。
我们仔细阅读的话，可以从中了解到90%的网络提问，聚焦个人与家庭防护、居家医学观察、理性就医、心理疏导等防治细节，通过问答形式解读新型冠状病毒感染的肺炎有关问题疑惑，旨在为公众提供正确、权威、专业的防护知识，引导公众正确认识、做好防护、消除恐慌、理性应对。如果按照循证医学的分级，这个指南汇聚了专家研究和临床总结等多方面内容，是最值得信赖的科普知识。千万不要再妄自信谣而轻视它。无论是医生还是普通民众，信守规则并灵活运用，才能让我们有效面对疫情。具体内容请参阅相关读物，不再赘述。
(未完待续) 下期预告：新冠科普连载5-反思
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